Artykuły

„Czy można być zdrowym bez migdałków”

Rozmowa z dr n. med. Jarosławem Sovą – specjalistą otolaryngologiem i operatorem w Poradni Laryngologicznej Centrum Medycznego „KARDIOTEL” w Sopocie.

Co to są migdałki?
Migdałki są narządem znajdującymi się w gardle, zbudowanym z tkanki limfatycznej. Tkanka ta bierze udział przy nabywaniu i utrzymywaniu obrony immunologicznej organizmu czyli inaczej mówiąc odporności. Najważniejszymi z punktu widzenia laryngologa są migdałki podniebienne (widoczne na granicy jamy ustnej i gardła) i migdałek gardłowy tzn. trzeci (znajdujący się z tyłu nosa, w części nosowej gardła).

Jeżeli są one tak ważne w obronie organizmu przed infekcjami to dlaczego lekarze kierują na usuwanie migdałków i jak człowiek może żyć bez nich? Czy osoba bez migdałków też może bronić się przed infekcjami?
Nigdy nie należy usuwać zdrowych migdałków. Dlatego bardzo ważna jest właściwa kwalifikacja do leczenia operacyjnego. Nigdy też nie usuwa się wszystkich migdałków. Mimo usunięcia migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego tzn. trzeciego (zabieg wykonywany u dzieci) zostają migdałki trąbkowe, migdałek językowy i sznury boczne w gardle środkowym, które w dalszym ciągu bronią przed infekcjami.

Kiedy usuwa się migdałki?
Migdałki powinno usuwać się wtedy kiedy stanowią one źródło infekcji lub ich przerost powoduje poważne stany zaburzające prawidłowe funkcjonowanie organizmu tzn. kiedy większy jest zysk z ich usunięcia niż z ich pozostawienia. Wówczas, gdy ten „strażnik organizmu” nie broni go a jest źródłem choroby.

Powszechnie uważa się, że choroby migdałków dotyczą dzieci i u nich przede wszystkim się je usuwa. A jak jest z dorosłymi?
Przeświadczenie to wynika najprawdopodobniej z tego, że rzeczywiście najwięcej zabiegów na układzie chłonnym gardła tzn. na migdałkach wykonuje się u dzieci między 3 a 12 rokiem życia. Jednak u dorosłych jest to również dość często wykonywany zabieg na oddziale laryngologicznym. Wskazaniem do usunięcia migdałków podniebiennych – tonsilektomii (jedyny zabieg wykonywany na migdałkach u dorosłych) są: częste anginy (4-5 w ciągu roku), przebyte ropnie około migdałkowe, zespół snu z bezdechami, nowotwory migdałków, przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych i związane z tym choroby o podłożu immunologicznym takie jak gorączka reumatyczna, zapalenie kłębuszkowe nerek, zapalenia tęczówki i inne.

Skoro jedynym zabiegiem wykonywanym u dorosłych jest usuniecie migdałków podniebiennych co wykonuje się u dzieci?
U dzieci również wykonuje się usunięcie migdałków podniebiennych czyli tonsilektomię. Jednak, gdy mamy do czynienia jedynie z przerostem migdałków bez obecności ich przewlekłego zapalenia - można wykonać zabieg zmniejszenia migdałków - to jest tonsillotomię. U dzieci usuwa się również migdałek gardłowy tzw. trzeci. Nie usuwa się migdałka gardłowego u dorosłych ponieważ zanika on w wieku dojrzewania. U osoby dojrzałej płciowo po prostu praktycznie go nie ma, chociaż zdarzają się sytuacje wyjątkowe.

Jakie objawy u dzieci mogą wskazywać na potrzebę leczenia operacyjnego migdałków?
Objawami, które mogą być spowodowane przerostem migdałka gardłowego są: częste infekcje, utrudnione oddychanie przez nos, chrapanie w czasie snu, poranny kaszel, niedosłuch u dzieci. Objawy te spowodowane są umiejscowieniem migdałka trzeciego w części tylnej nosa. Przy przeroście powoduje on utrudnione oddychanie przez nos. Dziecko, które oddycha tylko przez jamę ustną nie nawilżonym i nie oczyszczonym powietrzem, częściej zapada na infekcje górnych dróg oddechowych oraz chrapie w nocy. Najpoważniejszymi objawami przerostu trzeciego migdałka są bezdechy oraz pogorszenie słuchu związane z blokowaniem ujścia trąbki słuchowej. Natomiast objawy chorób migdałków podniebiennych wymagających leczenia chirurgicznego są takie jak już wcześniej wymieniłem u dorosłych oraz ich znaczny przerost powodujący wady wymowy, bezdechy, problemy z uszami (częste zapalenia i niedosłuch), a nawet wady zgryzu.

Czy można nieoperacyjnie leczyć migdałki i czy nie podjęcie leczenia chirurgicznego może być niebezpieczne?
Można podjąć próbę leczenia farmakologicznego. Jednak w sytuacjach bezdechów, niedosłuchu, rozwiniętych chorób takich jak wcześniej wspomniana gorączka reumatyczna, zapalenia nerek czy inne poważne choroby niezbędne jest szybkie podjęcie leczenia chirurgicznego. Brak takiego leczenia może prowadzić do zmian w uchu środkowym i związany z tym trwały niedosłuch. Może też powodować niebezpieczne sytuacje związane z bezdechami i poważne zmiany w organizmie. Częste infekcje wymagające ciągłego leczenia antybiotykami mogą być także dla organizmu większym obciążeniem niż pojedynczy zabieg chirurgiczny w przypadku dobrze zdiagnozowanej choroby migdałków.

Jeżeli tak ważne jest właściwe rozpoznanie choroby migdałków w jaki sposób bada się migdałki?
Najważniejszy w ocenie chorób migdałków podniebiennych jest wywiad czyli to co chory bądź rodzic chorego dziecka ma do powiedzenia na temat dolegliwości jakie ma pacjent. W drugiej kolejności jest badanie kliniczne, przy czym ocena migdałków podniebiennych jest bardzo łatwa. Migdałki te może ocenić każdy lekarz przy prostym badaniu jamy ustnej. Dużo trudniejsza natomiast jest ocena migdałka trzeciego czyli gardłowego. Migdałek trzeci nie jest widoczny przy normalnym oglądaniu gardła. Ocenić migdałek gardłowy jest w stanie tylko lekarz laryngolog. Wielkość tego migdałka można ocenić przez: badanie palcem (jest ono bardzo nieprzyjemne i obecnie coraz rzadziej wykonywane), badanie specjalistycznym lusterkiem - w tym przypadku konieczna jest współpraca dziecka z lekarzem. Przy trudnościach w badaniu lub wątpliwościach diagnostycznych możliwa jest również ocena migdałka w badaniu rentgenowskim. W ostatnim czasie pojawiła się też możliwość badania endoskopowego, które jest najbardziej komfortowym dla dziecka i lekarza. Przy diagnostyce chorób migdałków pomocne też mogą być badania laboratoryjne oceniające stan organizmu.

W jakich sytuacjach może nie być poprawy po usunięciu migdałków?
Po pierwsze wtedy kiedy chory zostanie niewłaściwie zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego, tzn. kiedy dolegliwości nie są związane z chorobą migdałków. Przykładem może być skrzywiona przegroda nosa, która, tak jak migdałek gardłowy, może powodować utrudnione oddychanie przez nos, chrapanie i częste infekcje. Brak poprawy po leczeniu chirurgicznym może też wystąpić w sytuacji kiedy przerostowi migdałków towarzyszą inne choroby, np. alergia. W tym przypadku dopiero usunięcie migdałków czyli zabieg chirurgiczny wraz z prawidłowym leczeniem alergii może doprowadzić do ustąpienia objawów chorobowych.

Czy są sytuacje przy których nie powinno się usuwać migdałków?
Dotyczy to dzieci poniżej 3 roku życia, u których wskazania do leczenia chirurgicznego muszą być bardzo poważne – mam tu na myśli np. bezdechy. W takiej sytuacji są też dzieci z wadami twarzoczaszki tzn. z rozszczepem podniebienia, czy zespołem Downa oraz dorośli w zaawansowanym wieku i poważnymi chorobami ogólnymi takimi jak niewydolność krążenia czy wady serca. Każdy przypadek należy jednak oceniać indywidualnie.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał: Tadeusz Rober